2021年1月16日，在江蘇連云港，

(資料圖)

73歲的田老太太

在鄉(xiāng)村公路上騎著電動三輪車，

突然被對面的小汽車撞了，

肇事車輛迅速逃離，

田老太太卻全身多處骨折。

事后，

駕駛小汽車的王某主動投案，

并與老太太的家屬達成賠償協(xié)議。

這本是一起致人受傷的普通交通事故，

可一年后，

檢察官發(fā)現了不對勁。

問題出在哪？

田老太太在事故中受傷嚴重，

被送往醫(yī)院，

經過大約兩個月的治療，

病情有所好轉后，

出院回家休養(yǎng)。

而對于駕駛小汽車的王某，

交警部門調查認定，

由王某負這起事故的全部責任。

一年后，

檢察機關發(fā)現

田老太太醫(yī)保報銷數據中的入院時間，

和交通事故中的事故發(fā)生時間，

都是2021年1月16日。

連云港市贛榆區(qū)人民檢察院第三檢察部主任姜學厚稱，

這說明這個人很可能是

在發(fā)生交通事故后走醫(yī)保報銷。

受傷了去醫(yī)院、走醫(yī)保報銷，

這其中有什么值得檢察機關注意的嗎？

原來，

根據我國社會保險法的規(guī)定，

類似交通事故這樣

應當由第三人負擔的醫(yī)療費用，

是不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。

也就是說，

田老太太在有第三方承擔責任的情況下，

用自己的醫(yī)保

報銷部分在交通事故中受傷的治療費用

是違反法律規(guī)定的。

被撞為何說是自己摔的？

按理來說，

已經有全責一方的王某來承擔醫(yī)療費，

為什么田老太太還要使用自己的醫(yī)保

來報銷當中的一部分費用呢？

原來，

雖然王某為自己的機動車投保了商業(yè)險，

但由于他在發(fā)生交通事故后存在逃逸行為，

導致保險公司不予賠付事故造成的各項損失，

對于田老太太入院治療產生的高額醫(yī)療費，

王某只能自掏腰包。

前期王某支付了10萬塊錢，

但是他覺得，

這筆醫(yī)藥費是個無底洞，

且經濟能力有限，

掏不出更多錢來支付醫(yī)藥費，

于是找到田老太太的兒子相某，

商量能不能通過醫(yī)保的方式來解決。

在王某的請求下，

田老太太的兒子主動跟醫(yī)院方說，

母親不是被他人撞傷的，

是自己從車上摔下來的。

主治醫(yī)生也未經核實

就在相關證明上簽了字。

這起交通肇事案就從“他傷”變成了“自傷”，

醫(yī)療費用共計27萬余元，

醫(yī)?；馂樘锬持Ц读?1萬余元。

檢察官介紹，

本案當中，

王某和相某的行為都涉嫌違法犯罪。

其中，

田老太太年齡較大，

不知道具體是什么情況，

主要是她兒子（相某）操作。

而兒子（相某）認罪態(tài)度較好、情節(jié)輕微，

檢察機關對其作出相對不起訴的決定。

2023年4月18日，

贛榆區(qū)人民檢察院

以肇事司機王某涉嫌詐騙罪

向法院提起公訴。

據檢察機關介紹，

由于王某認罪認罰，

主動退出了全部違規(guī)領取醫(yī)保資金，

檢察機關給予他緩刑的量刑建議。

法院也采納了檢察機關的量刑建議，

對王某判處了有期徒刑三年，

緩刑三年，

并處罰金五千元。

封堵報銷審查漏洞

雖然王某詐騙醫(yī)?；鸬男袨闁|窗事發(fā)，

但類似的騙保案件并非個案。

2022年2月7日，

最高人民檢察院發(fā)布了

《關于加強國有財產保護、國有土地使用權出讓領域公益訴訟檢察工作的通知》。

連云港檢察機關在醫(yī)?；痤I域專項監(jiān)督活動中，

初步篩查發(fā)現

近三年約有70余人涉嫌套取醫(yī)保基金。

贛榆區(qū)檢察機關發(fā)現，

在套取醫(yī)?；鸬陌缸永铮?/p>

往往是患者或者近親屬自行填寫外傷核查表，

主治醫(yī)生簽了字即可報銷，

捏造受傷事實相對較容易。

醫(yī)?；鸸芾聿块T的工作人員稱，

由于沒有其他部門的相關數據，

沒法掌握到病人真實的受傷情況，

前期審查時，

只能根據外傷病人或者親屬陳述

審核是否符合醫(yī)保的結算。

不過，

即使各部門之間實現了數據共享，

人工比對、逐條分析篩查

可能存在套取醫(yī)?；鸬膫€例，

這樣不僅工作量巨大且效率很低。

于是當地推出檢察監(jiān)督模型，

將醫(yī)保、公安、法院、工商以及檢察內網的數據涵蓋其中并抓取數據，

將過去個案處理、被動監(jiān)管

變?yōu)榇蠓秶闹鲃颖O(jiān)管，

對一些疑點和線索進行核查。

贛榆區(qū)人民檢察院檢察長肖楠介紹，

通過這個監(jiān)督模型，

發(fā)現有人涉嫌詐騙醫(yī)保資金，

會區(qū)分情況進行對待：

如果詐騙金額不足6000元，

檢察機關會給醫(yī)保部門制發(fā)檢察建議，

由醫(yī)保部門來做出行政處罰，

追繳被騙取的醫(yī)?；?。

如果數額超過6000元，

騙取的人涉嫌詐騙犯罪，

就會把案件移送公安機關，

由公安機關進行立案偵查。

如果相關人員

通過法院的虛假訴訟方式來騙取醫(yī)?；?，

則由民事檢察部門

向法院提出再審檢察建議。

目前，

該監(jiān)督模型已在連云港全市推廣，

為醫(yī)?；鹜旎亓松习偃f的損失。

來源：央視網

編輯：戴君文

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