養(yǎng)老機構(gòu)在滿足老人生活照料的同時，大多存在醫(yī)療力量不足的困境；傳統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式也面臨著健康服務(wù)內(nèi)容單一、服務(wù)模式粘合度不高等問題。如何同時滿足老年人在居家和社區(qū)的日常照護(hù)和健康管理需求，打通老年人就醫(yī)服務(wù)“最后一公里”，讓老人“足不出戶”就能享受到便捷、豐富的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)？

【資料圖】

2021年，靜安區(qū)作為民政部“十四五”首批居家和社區(qū)基本養(yǎng)老服務(wù)提升行動項目在上海的唯一試點地區(qū)，以探索開展家庭養(yǎng)老床位服務(wù)為載體，鼓勵和支持養(yǎng)老機構(gòu)向周邊進(jìn)行功能輻射，將專業(yè)機構(gòu)“里邊”和社區(qū)“周邊”的照護(hù)服務(wù)，延伸至老人的“身邊”“床邊”。

2022年，靜安區(qū)以民政部試點為依托，首創(chuàng)“五床聯(lián)動”居家和社區(qū)整合性照護(hù)服務(wù)模式，即以“家庭養(yǎng)老床位”為核心，按照老年人健康預(yù)防、疾病診治、長期照護(hù)、臨終關(guān)懷的綜合需求，積極推動家庭養(yǎng)老床位、養(yǎng)老機構(gòu)床位、家庭病床、醫(yī)療病床（區(qū)內(nèi)一級、二級醫(yī)院的治療病床）和安寧療護(hù)病床（臨終關(guān)懷病床）之間的服務(wù)轉(zhuǎn)介、信息互通、資源共享，形成“五床”之間相互可接續(xù)的聯(lián)動模式，通過讓老年人在居家和社區(qū)養(yǎng)老中“老有所醫(yī)”，從而真正實現(xiàn)“老有所依”。

“五床聯(lián)動”，讓老人醫(yī)養(yǎng)康護(hù)更安心

“五床聯(lián)動”模式即：當(dāng)老年人住養(yǎng)環(huán)境發(fā)生變化時，養(yǎng)老機構(gòu)開設(shè)綠色通道，優(yōu)先安排家庭養(yǎng)老床位或養(yǎng)老機構(gòu)床位。當(dāng)老年人身體健康狀況發(fā)生變化時，養(yǎng)老機構(gòu)及時與“五床聯(lián)動”協(xié)議成員單位（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或區(qū)域醫(yī)療中心）對接，完成健康檔案流轉(zhuǎn)，并開通相應(yīng)綠色通道，建立家庭病床，或轉(zhuǎn)至醫(yī)療病床。當(dāng)老年人健康狀況好轉(zhuǎn)時，可通過綠色通道轉(zhuǎn)回至家庭養(yǎng)老床位或養(yǎng)老機構(gòu)床位。當(dāng)老年人臨終時，優(yōu)先入住安寧療護(hù)病床，提供臨終慰藉服務(wù)，從而實現(xiàn)老年人治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關(guān)懷一體化的健康養(yǎng)老服務(wù)，解決老年人居家和社區(qū)養(yǎng)老的后顧之憂。

家住石門二路街道的92歲老人葉秀頤與同齡的老伴是純老家庭，子女長期不在身邊。兩位老人身體本來比較硬朗，葉奶奶因不小心摔了一跤，腿骨折，她的老伴無力照料，便把她送到了社區(qū)長者照護(hù)之家，接受中短期的照護(hù)、康復(fù)服務(wù)?？祻?fù)回歸家庭后，葉奶奶出現(xiàn)了認(rèn)知功能障礙，記憶力明顯下降，已影響基本生活自理能力。加上葉奶奶和她的老伴都有慢性病，需長期服藥，老伴每周都要去社區(qū)醫(yī)院配藥，“雖然去醫(yī)院公交車只有一站路，但往返一趟還是蠻吃力的，特別是下雨天?！比~奶奶的老伴坦言。另外，葉奶奶吃的藥有七八種，加起來十來盒，餐前餐后、每次吃幾顆、每天吃幾頓，每天安排葉奶奶吃藥也是讓他頭疼的事情。

因此，葉奶奶回歸家庭后，他們自費購買了家庭養(yǎng)老床位服務(wù)。社區(qū)長者照護(hù)之家為老人配備了緊急呼叫“一鍵通”設(shè)備，并根據(jù)老人需求，安排護(hù)理員每周上門服務(wù)兩次，為兩位老人測量血壓、血糖，并將他們的身體情況反映給家庭醫(yī)生，便于家庭醫(yī)生調(diào)整用藥。同時，護(hù)理員會從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心幫助他們?nèi)『盟幤穾н^來，用分藥盒一份份分裝、標(biāo)注，哪些餐前吃、哪些餐后吃，“教會”他們?nèi)绾伟匆蠓帯Ｌ鞖夂玫臅r候，兩位老人還會到社區(qū)長者照護(hù)之家參加康樂活動和用餐；天氣不好或是老人不便出門，護(hù)理員就會送餐上門。家庭養(yǎng)老床位和養(yǎng)老機構(gòu)床位之間的互轉(zhuǎn)，讓老人在熟悉的環(huán)境中、在親情的陪伴下實現(xiàn)了原居安養(yǎng)。

96歲的老人蘇爺爺，是居住在靜安區(qū)和養(yǎng)老年福利院的住養(yǎng)老人。2022年9月的一天，老人突然出現(xiàn)精神萎靡、不肯吃飯喝水等癥狀，養(yǎng)老院內(nèi)的醫(yī)生進(jìn)行了初步診斷和治療。幾天后老人癥狀加重，養(yǎng)老機構(gòu)當(dāng)即聯(lián)系了社區(qū)醫(yī)院的簽約醫(yī)生，醫(yī)生隨即上門為老人進(jìn)行導(dǎo)尿診療。由于老人患有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和前列腺嚴(yán)重肥大，導(dǎo)致導(dǎo)尿失敗，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生立即更改方案，第一時間經(jīng)綠色通道直接將老人轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院市北中心醫(yī)院泌尿科救治，待轉(zhuǎn)危為安后，轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院老年護(hù)理病床繼續(xù)治療，老人康復(fù)后再轉(zhuǎn)回養(yǎng)老機構(gòu)繼續(xù)休養(yǎng)。經(jīng)過近20天的治療護(hù)理，老人從臥床需全護(hù)理恢復(fù)到生活起居可以自理。

組團式服務(wù)，讓老人醫(yī)養(yǎng)康護(hù)更省心

上午，靜安區(qū)和養(yǎng)老年福利院的廣場上，住養(yǎng)老人在中醫(yī)醫(yī)生的帶領(lǐng)下打起了“易筋經(jīng)”。靜安區(qū)和養(yǎng)老年福利院在試點“五床聯(lián)動”模式基礎(chǔ)上，還與所屬社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂了“組團式”增值醫(yī)療服務(wù)，團隊成員包括2名家庭醫(yī)生、2名護(hù)士、中醫(yī)醫(yī)生、康復(fù)師、藥劑師組成，以精細(xì)化健康評估為依托，將養(yǎng)老機構(gòu)的家庭養(yǎng)老床位老人和住養(yǎng)老人劃分為健康活躍期、輔助生活期、行動不便期、臨終關(guān)懷期四大類別，有針對性地提供“健康宣教、預(yù)防保健、中醫(yī)藥服務(wù)、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)、安寧療護(hù)”七大簽約服務(wù)內(nèi)容，讓老人有了自己的“健康管家”，常見病、慢性病，不再需要外出就醫(yī)了。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院賦能，讓老人醫(yī)養(yǎng)康護(hù)更便捷

“您訂購的藥品正在配送中，預(yù)計10點前送達(dá)。”上午8點，和養(yǎng)老年福利院便收到了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)來的藥品配送信息。機構(gòu)內(nèi)不少住養(yǎng)老人身患慢性疾病，需要長期服藥，傳統(tǒng)的開方取藥至少每隔半個月就要到醫(yī)院掛號、付費、取藥，有時候家屬沒空，只能把醫(yī)?？ń唤o養(yǎng)老機構(gòu)的工作人員委托辦理，便捷性和安全性都無法保障。

作為上海首批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將互聯(lián)網(wǎng)智慧應(yīng)用到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)的簽約老人通過手機“健康靜安”平臺，能直接體驗視頻面診、在線簽約、慢病隨訪、中醫(yī)體質(zhì)辨識等系列遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，借助“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”、“互聯(lián)網(wǎng)+康復(fù)”等功能，還可進(jìn)行在線預(yù)約、健康評估等。家庭醫(yī)生通過“靜安家庭醫(yī)生家床手機端”，可在線完成診療記錄、化驗配藥、家床記賬、確費配送等工作?！熬€上服務(wù)預(yù)約、圖文視頻問診、在線無感支付、藥品物流直達(dá)”的便捷模式，極大程度減輕了家屬的照料壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，真正實現(xiàn)了“數(shù)據(jù)圍著服務(wù)跑，服務(wù)圍著群眾跑”。

“五床聯(lián)動”模式不僅提高了不同床位之間轉(zhuǎn)介服務(wù)的便捷性，填補了養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)短板，通過為老人建立健康檔案、醫(yī)生上門提供增值醫(yī)療健康服務(wù)等，極大程度減輕了老人家屬的照料壓力，形成了老年人有序分級診療、康復(fù)和養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)康護(hù)閉環(huán)。自今年8月份起，靜安區(qū)將分批次在全區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)推廣實施“五床聯(lián)動”居家和社區(qū)整合性照護(hù)服務(wù)模式，進(jìn)一步解決老年人在居家和社區(qū)養(yǎng)老中的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)痛點。

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