男子跌倒傷及頭部死亡 法院一審、二審判決截然不同

　　意外死亡，意外險到底該不該賠？涂太太近日終于收到了法院的判決書，了卻了她三年以來的一個心結(jié)。原來，在三年前，兒子涂某在一次家人集體出行時與人發(fā)生了口角后升級為暴力沖突，其先生在勸架過程中因奔跑導(dǎo)致意外跌傷，傷及頭顱，經(jīng)醫(yī)院搶救無效后死亡。本以為單位幫涂先生購買的團體意外險可以進行理賠，但承保的保險公司卻以猝死為死亡原因拒賠。這場官司一打就是三年，當(dāng)中一審二審判決的截然不同也讓涂太太的心情隨之一波三折。

　　文/廣州日報記者周慧

　　案例

　　三年前10月份的一天，涂某一家三口開車去朋友家玩，在經(jīng)過某個村口時，其車輛被卡在村口的限寬門內(nèi)，涂某一家隨即電話報案，通知保險公司，隨后查勘人員到達現(xiàn)場進行事故處理。不過，在事故處理的過程中，涂某的兒子與從此處進村的面包車車主突然發(fā)生了沖突，本來只是發(fā)生口角沖突，后來逐漸升級，涂某之子遭到多人持棍棒追打。涂某在勸架的過程當(dāng)中，因奔跑而意外跌倒，傷及頭顱，經(jīng)醫(yī)院搶救無效后死亡。

　　涂某家人傷心欲絕，后想起涂先生的公司有為員工投?！睹纴唸F體意外傷害保險》，基本保險項目為意外身故、殘疾及三度燒傷，保額分別為10萬元，意外醫(yī)藥補償保額為1萬元。隨后家人申請向美亞進行索賠，不過卻收到了美亞的《拒賠申請回復(fù)函》，美亞稱“對此次索賠進行詳細審核，根據(jù)調(diào)查，涂先生在勸架過程來回奔跑暈倒送院，醫(yī)生檢查除發(fā)現(xiàn)頭部右前額有一擦傷傷口外，身體其他部分沒有明顯的外傷痕跡，根據(jù)發(fā)病經(jīng)過和體表表現(xiàn)，醫(yī)生考慮死亡原因為‘心源性猝死’。”

　　涂先生因意外跌傷傷及頭部，經(jīng)搶救無效后死亡。相關(guān)資料顯示，警方法醫(yī)當(dāng)時在現(xiàn)場，確認(rèn)涂先生的死亡并不是外力造成的。保險公估公司的調(diào)查也顯示，死亡原因是涂某由于精神緊張等因素誘發(fā)心臟病。美亞保險方面認(rèn)為，意外傷害保險合同當(dāng)中所稱的意外事故是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的、不可預(yù)見的客觀意外事件，并以此意外事件為直接且單獨原因?qū)е律眢w傷害。心源性猝死屬于疾病死亡，而目前并沒有實質(zhì)證據(jù)支持涂先生死于顱外傷。不過記者看到廣東省電力一級醫(yī)院2013年1月開具的證明當(dāng)中對心源性猝死的死因后面加了個問號。

　　一審：疾病引發(fā)猝死 意外險不賠

　　涂先生的家人認(rèn)為，根據(jù)派出所當(dāng)時開具的死亡證明，涂先生在勸阻打斗的過程中，因反復(fù)奔跑而意外跌倒，導(dǎo)致頭顱損傷，加上心情緊張，屬于意外死亡。涂太太也強調(diào)，“而且公司也開具證明，涂先生從2008年入職以來身體狀況良好，上班時間內(nèi)無病假記錄，而且退休前的公司也開具證明涂先生歷年來未看病住院，未發(fā)生醫(yī)藥報銷單據(jù)?！?/p>

　　在雙方爭執(zhí)不下的時候，法院一審判定認(rèn)為雙方保險合同關(guān)系確認(rèn)，根據(jù)雙方舉證，涂先生死亡的直接原因是心源性猝死，引起猝死的疾病是冠心病及體表輕微損傷，且根據(jù)相關(guān)法醫(yī)鑒定意見書，涂某因冠心病急性發(fā)作而猝死，情緒激動及體表輕微損傷可能是冠心病發(fā)作的誘發(fā)原因。因此，一審裁定涂某的死亡不符合保險合同當(dāng)中意外事故范疇中的“非疾病的，并以此意外事件為直接且單獨原因?qū)е律眢w傷害”的約定，并駁回了涂先生家人的訴訟請求。

　　二審：奔跑摔倒意外成誘因 意外險需賠付

　　拿到一審判決結(jié)果后，涂先生的家人表示不服原審判決，提起上訴。其家人表示，根據(jù)涂某此前在醫(yī)院的病例記錄，證明涂某是跌傷人事不省入院治療，死亡原因推斷為“1、心源性猝死？冠心?。?、頭顱外傷、意外跌傷。”因此死亡原因并未確認(rèn)為心源性猝死和冠心病，而可以確認(rèn)的死因有頭顱外傷和意外跌傷，再加上根據(jù)涂某單位及社保證明，無病假記錄且無任何醫(yī)保報銷記錄，說明涂某并無冠心病，健康狀況良好。涂某的辯護律師也指出，“意外跌倒導(dǎo)致頭顱外傷而死亡，符合公眾對意外事故的理解，也滿足保險意義上意外事故的構(gòu)成要素?！?/p>

　　二審法院表示，雙方爭議的焦點在于對意外事故的理解，從證據(jù)來看涂某的死因雖為冠心病導(dǎo)致的心源性猝死，但奔跑、情緒激動以及摔倒等情況極有可能是冠心病的誘因，加上涂某此前并無冠心病史，因為可以推定如果不是因為途中的沖突事件，發(fā)生奔跑、情緒激動及摔倒等情形，死者不可能突然引發(fā)冠心病死亡。因此法院認(rèn)定，涂某的冠心病是由此種外來的、突發(fā)的、非本意的客觀事件所引發(fā)的結(jié)果，是在奔跑、情緒激動以及摔倒等特定條件下產(chǎn)生的結(jié)果，而非涂某本身固有的疾病，因此認(rèn)定此次事故屬于意外傷害保險的賠付范圍。

　　爭議：

　　意外險賠付如何界定？

　　這起案件中，一審、二審法院給出了不同的判決，而對意外死亡，意外險究竟該不該賠確實是保險行業(yè)中備受爭議的議題。

　　根據(jù)意外險的保險條款認(rèn)定，意外事故是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的、不可預(yù)見的客觀意外事件，并以此意外事件為直接且單獨原因?qū)е律眢w傷害。專業(yè)理賠人士表示，那也就意味著非外來的、非突發(fā)的、疾病導(dǎo)致的事故均不屬于意外險的賠付范圍?！八栽谝馔怆U案例理賠認(rèn)定當(dāng)中，導(dǎo)致其死亡的直接原因是最為關(guān)鍵的因素。以上述案件為例，一旦猝死被認(rèn)定為就是涂某死亡的直接原因，則意外險是可以不賠的?！?/p>

　　根據(jù)專業(yè)人士給出的定義，猝死是指貌似健康或者疾病癥狀不明顯的人，由于潛在的器質(zhì)性或非器質(zhì)性疾病突然發(fā)作，所引起的急性而令人感到意外的死亡。猝死的本質(zhì)是由于機體自身病理因素導(dǎo)致的死亡，屬于非暴力性死亡（自然死亡）的范圍?！按藭r死亡的直接原因并不是外力而是疾病，屬于意外險的免賠范圍。”

　　保險理賠專家指出，日常生活中，只要是意料之外的事情，都可以被稱為意外。但是在保險賠付過程中，保險公司會嚴(yán)格界定引起傷害事故的原因是否屬于意外險中的“意外”。根據(jù)保險中“意外”的定義，疾病引起的身故傷殘或者醫(yī)療費用并不屬于意外險的理賠范圍。故猝死只是符合意外險中突發(fā)的、非本意的這兩個意外特征，絕大多數(shù)猝死系疾病因素引起，并未達到意外險賠付標(biāo)準(zhǔn)。特別是當(dāng)被保險人本身患有疾病同時又遭受了外來傷害的時候，就會比較難以判斷傷害是來自外部還是內(nèi)部。