學生姓名

(相關資料圖)

性別

全國學籍號

現(xiàn)就讀年級

（如實填寫，否則影響學籍的轉入）

現(xiàn)就讀學校

本區(qū)

戶籍

戶籍地址

（ 街道 居委）

非本區(qū)

戶籍

外省市戶籍地址

本區(qū)居住證地址

（ 街道 居委）

轉學

原因

監(jiān)護人（簽名）： 聯(lián)系電話：

月 日

監(jiān)護人承諾 （本市戶籍）

本人承諾遞交的材料均真實有效，若發(fā)現(xiàn)事實與材料不符，本次申請作廢。 監(jiān)護人（簽名）：

監(jiān)護人承諾 （非本市戶籍）

本人承諾遞交的材料均真實有效，并承諾在上海市完成高中學業(yè)后，參加普通高校招考

試事宜按當年教育部和市教相關政策執(zhí)行。

本次遞交材料真實有效，若發(fā)現(xiàn)事實與材料不符，本次申請作廢。 監(jiān)護人（簽名）：

區(qū)教育局意見